關于新型農村合作醫療

運行機制存在的問題及對策建議

政協達州市委員會

我市自新型農村合作醫療制度實施以來，按照“增加補助、全面覆蓋、鞏固提高”的總體部署和要求，以便民惠民為基點，以基金管理為重點，以費用控制為核心，增添措施，促進規范，基本形成了“黨政得民心、農民得實惠、衛生得發展”的三方共贏良好局面。但在實際運行過程中也還面臨不少困難和問題。

一、新型農村合作醫療實施基本情況

我市新農合自2005年大竹縣開始試點以來，目前，全市7個縣（市、區）全部實施了新農合制度，以縣為單位覆蓋率達100%。2008年，全市有4900973人參加了新農合，參合率為95.18%；2009年，全市有4942402人參加新農合，參合率為96.23%。2008年度全市共籌集基金40294.42萬元，補償農民住院339690人次，住院總額60802.84萬元,補償金額23826.66萬元,住院每人次補償額701.42元,住院補償率為39.19%;家庭門診報銷2523300人次,補償金額為4930.43萬元;統籌基金使用率78.08%,基金沉淀7387.39萬元。

通過參加新農合，農民享受到了國家政策的優惠，新型農村合作醫療的惠民作用正逐步體現，農民大病無錢醫治的情況得到了緩解，許多常見病和多發病在基層得到了有效診治。同時推行了一站式窗口化服務、定點醫療機構墊付直報、報賬不隔夜等措施，方便了農民，降低了農民報銷的成本。農民的參合意識逐步增強，參合積極性逐步提高。2009年，市上進一步優化和完善了新農合住院補償方案：全市實行統一的統籌基金和家庭賬戶相結合的費用補償模式；降低起付線、提高報銷比例和封頂線，每次住院的起付線和報銷比例為鄉（鎮）衛生院40元，超過起付線的補償比例為65%，縣級定點醫療機構起付線150元，補償比例為55%，市級定點醫療機構起付線400元，補償比例為40%，市外醫療機構起付線600元，補償比例為30%，封頂線年報銷30000元，保底補償比例不低于總費用的20%；將部分門診特殊疾病（慢性病）納入門診報銷；對孕產婦住院分娩實行定額補償，住院分娩的新生兒疾病篩查全額報銷；將婦女病普查治療納入報銷范圍，參合婦女兒童報銷在相應的比例上提高3%。

    二、新型農村合作醫療運行機制存在的問題

我市的新農合工作雖然取得了一定成績，但在運行中也存在一些急需解決的問題，主要表現為體制機制不健全、不完善。

（一）   籌資機制存在的問題

一是籌資難度大。目前我市新農合農民個人籌資部分的籌集缺乏多樣化籌資手段，主要是在年末一段時間內集中籌集，動用大量的人力、物力進村入戶收取。由于我市幅員面積大，農戶居住分散，交通信息困難，加之我市是勞務輸出大市，2008年有超過150萬農民常年在外務工，這部分人還需電告或函告，籌資難度大。為穩定參合率、贏得各級財政的補助資金和減少干群矛盾，由基層干部墊資的情況較為普遍。

二是籌資成本高。從調查的情況看，層層開會動員、上門面對面宣傳、挨家挨戶收款、印發補償政策宣傳資料、參合農民名冊核對、基礎信息修訂、《合醫證》校驗、以戶為單位建立臺賬等，每組織一名農民參合，大概需3元左右，籌資成本較高。

（二）補償機制存在的問題

一是參合農民的住院補償水平不高。2008年，全市的實際住院補償率只有39.19%,而基金的沉淀率都超過了20%,沉淀資金過多。

二是新農合基本用藥品種過少。我市新農合用藥只有854種，比起城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的2072種相差1218種，不能滿足臨床治療需要，也直接導致農民報銷比例偏低。

三是民政醫療救助制度設計不盡合理。民政對象與其它參合人員同樣的報銷比例在新農合報帳，沒有更加優惠的新農合補償政策，由于實行事后救助，出院后憑票據報銷，加之一些部門審核程序過多，因此救助效率低，低保對象、特困群眾根本無能力墊支住院費用，往往放棄治療。同時存在把醫療救助等同于大病救助，救助對象和范圍過于狹窄，特別是一些常見慢性病患者長期門診醫治得不到救助。

（三）管理機制存在的問題

一是管辦不分難履職。除大竹縣實行管辦分離的體制外，其余各縣（市、區）鄉鎮“新農合”辦公室設在衛生院，院長兼任合醫辦主任，經辦審核人員在衛生院拿工資，衛生院既當裁判員，又當運動員，難以正確履行監管職能。

二是管理經費難保障。目前，我市各縣（市、區）新農合工作經費保障情況普遍較差，最差的一個縣的工作經費只有8萬元，按每位參合農民計算不足0.08元。

三是網絡監管未跟上。只有大竹和開江的網絡監管進入到運行階段，可以適時進行網絡報帳和監管，達縣、宣漢已進入網絡管理試運行階段。通川區、萬源、渠縣尚未建立起統一的網絡信息平臺，市衛生局和民政局也沒有搭建新農合網絡信息平臺。

四是藥品價格難監管。目前，鄉鎮衛生院的藥品全是自己對外購買，不同級別、不同地域的醫療機構的同一品種藥價各不相同，與零售藥店價格有較大差距，直接影響了參合農民的利益。

（四）醫療服務機制存在的問題

一是公立醫療機構的投入嚴重不足。由于對政府舉辦的公立醫療機構實行差額預算管理或定額補貼，且數量較小，投入嚴重不足。因而醫院職工收入、業務運轉和自身發展離不開單位的經濟效益，導致醫療機構以及職工在診療服務過程中的趨利行為難避免，不合理醫療現象難禁止。

二是鄉鎮定點醫療機構服務能力較弱。全市各鄉鎮衛生院基礎設施、醫療設備和人才資源仍然相當緊缺。尤其是人才缺乏，從調查的情況看，全市鄉鎮衛生院的工作人員中專業技術人員不超過60%，具有執業資格的不到40%，難以滿足群眾的就醫需求。

三是定點醫療機構行為不夠規范。盡管各級衛生行政部門采取了許多措施強化對醫療機構的監管，但仍有部分醫療機構和醫務人員放寬入院指征，誘導病人門診轉住院治療，小病大治，不合理檢查和用藥，導致增加參合農民醫藥負擔的現象屢禁不止。個別定點醫療機構弄虛作假，套取新農合基金的現象時有發生。

    三、完善新型農村合作醫療運行機制的對策建議

（一）加強宣傳引導，建立基金籌集的長效機制

要進一步強化對新農合的宣傳。要充分發揮鄉鎮政府和村民自治組織在籌資中的作用，采取有效的宣傳措施，讓農民真正認識到新型農村合作醫療制度是切實的利民惠民之舉，增強農民的自覺參合意識，變“要我參合”為“我要參合”，提高農民的自愿參合率，降低基金收繳難度。

采取多樣化的籌資方式。除了繼續堅持現有每年集中向農戶直接收取的模式之外，可以采取在農民報銷醫療費時，在農民自愿的前提下，預先扣除下一年度個人或家庭應承擔部分；還可實行金融機構代收的籌資方式，由衛生部門協調相關金融機構常年定點收取，農民不定期隨時主動繳款，年終憑票認定；實事求是反映參合率，堅決杜絕基層干部墊支繳款。

（二）調整補償方案，提高參合農民受益水平

一是在今年補償標準的基礎上再整體提高5%的報銷比例，提高參合農民受益水平。同時突破縣域界限，擴大定點醫療機構范圍，實行市內所有定點醫療機構互認同級別報銷的“一證通”，讓參合農民在市域定點醫療機構就診無需辦理任何轉診手續，使全市參合農民享受到同樣標準的補償。適當提高使用中醫藥的報帳比例，促進中醫藥事業發展。積極探索全市新農合市級統籌，降低基金運行風險。

二是增加新農合用藥目錄品種數量，爭取逐漸消除與城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的差距。

三是提高民政全額資助參合的困難群眾的報帳比例。逐步取消這部分群眾的住院起付線并把報帳的比例再提高10%。

（三）不斷深化改革，完善新農合運行機制

一是實行管辦分離的“新農合”管理體制。一種方案是：在鄉（鎮）成立“新合辦”，把“新合辦”監管職能從鄉鎮衛生院剝離出來，其人員、工作直接接受縣級衛生行政部門和“新合辦”的領導和管理，徹底改變鄉鎮一級“新合辦”管辦不分的局面。另一種方案是：整合衛生、社會保障、民政等部門涉及醫療保障方面的資源和職能，組建新的醫保局，鄉鎮設醫保辦（醫保局的派出機構），統一履行城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、醫療救助等職能。為充分發揮衛生部門的管理和技術優勢，醫保局可歸屬衛生行政部門管理。

二是不斷健全監管制度，確保基金安全運行。健全對定點醫療機構的監管制度，抽調專家定期和不定期對定點醫療機構的診療行為和服務質量進行審查監督和評價考核，建立健全定點醫療機構退出機制；對鄉鎮衛生院的資金收入和使用情況進行有效管理，避免出現分光吃光現象，積極引導其用自有資金進行設備更新和人員培訓；健全公示回訪和舉報獎勵等社會監督制度，對于報帳的情況必須定期在醒目位置公示；健全定期審計制度，審計部門每年對新農合資金進行一次專項審計；對非法套取新農合基金的行為要堅決從嚴查處。

三是強化經費保障，保證經辦機構高效運轉。全市應統一政策，明確工作經費預算標準，納入年初一般預算支出，確保經辦機構有效運轉。

四是盡快建立全市網絡平臺，提高現代管理水平。調撥網絡建設專項經費，加大合作醫療網絡化建設力度，力爭在今年年底前建好各縣的縣域網和市級網絡平臺，并實現市、縣聯網，全面實行網上報帳、網上監管，進一步增強新農合報帳補償和監督管理的客觀性、公正性、透明性。

五是加強藥品監管，降低偏高藥價。建議藥監、物價、衛生等部門聯合制定新農合用藥目錄品種的最高限價，實行全縣甚至全市新農合定點醫療機構用藥目錄品種的統一配送，統一價格，切實降低偏高藥價，讓參合農民得到更大的實惠。

 （四）加強醫療機構建設，提高服務能力

一是強化政府責任，完善政府對合作醫療定點機構的投入機制。按照《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的規定，政府應負責其舉辦的鄉鎮衛生院按國家規定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔的公共衛生服務的業務經費；要通過財政支持、縣級醫療機構幫助等方式為所有鄉鎮衛生院配齊“五大”件基本醫療設備（X光機、心電圖機、B超機、下腹部手術設備、一般檢驗設備）。

二是提高鄉鎮衛生院醫務人員素質。完善縣級醫療機構對口幫扶鄉鎮衛生院制度，強力執行縣級衛生單位人員晉升中高級職稱前必須到鄉鎮衛生院服務制度，加大鄉、村醫生的培訓力度。

三是制定配套合理的衛生人才政策。要暢通人員進出渠道，留住人才，吸引人才，力爭用3-5年時間使全市鄉鎮衛生院和村衛生站全部達到標準化要求，方便農民就近就醫。

（五）優化辦事流程，方便基層單位和群眾

一是財政部門可以實行按一定比例預撥經費給縣級“新合辦”的辦法，解決基層衛生院墊付資金過多影響正常運轉及鄉鎮“新合辦”因資金不到位無法及時給農民報帳的問題。

二是衛生、民政應共同建設可以相互對接共享的信息平臺，實現網絡化管理；對民政全額資助參合的籌資款在每年年底前由民政部門統一支付，各地不必再先交后退。

三是采取群眾歡迎認可的補償兌付方式。現在農民群眾比較歡迎的是現金兌付。兌付方式要由群眾自由選擇，尤其是不能只采取一種打卡兌付的方式。